健康维护组织（HMO）定义编辑

需要保护的个人健康保险可能会找到各种具有独特功能的医疗保险提供商。在美国很受欢迎的一种保险公司健康保险市场是一个健康维护组织（HMO），一个通过医生网络提供保险的保险机构。

健康维护组织（HMO）每月或每年提供健康保险费用. 卫生保健组织将会员的医疗保险范围限制为通过医生网络和与卫生保健组织签订合同的其他卫生保健提供者提供的医疗服务。这些合同允许保险费低于传统的医疗保险，因为医疗服务提供者的优势是让病人直接接受他们的治疗。他们还增加了对卫生组织成员的额外限制。

在决定是否选择健康管理组织保险计划时，您应该考虑保费成本、自付费用、您对专业医疗护理的任何要求，以及拥有自己的医疗保险对您是否重要初级保健提供者 .

关键要点

健康维护组织（HMO）是一个以每月或每年的费用提供健康保险的网络或组织。
卫生保健组织由一组医疗保险提供者组成，这些医疗保险提供者限制通过医生和与卫生保健组织签订合同的其他提供者提供的医疗保健。
这些合同允许保费较低，因为医疗保健提供者的优势是让患者直接到-但他们也增加了额外的限制HMO成员。
HMO计划要求参与者首先从指定的初级保健医生（PCP）那里获得医疗保健服务。
首选提供商组织（PPOs）和服务点计划（POS）是替代hmo的两种医疗保健计划。

HMO的工作原理

HMO是有组织的公共或私人实体为其用户提供基本和补充医疗服务。该组织通过与初级保健医生、临床设施和专家签订合同，确保其医疗服务提供者网络的安全。与卫生组织签订合同的医疗实体将获得商定的费用，以便向卫生组织的订户提供一系列服务。约定的支付方式允许医疗卫生组织提供比其他类型的医疗保险计划更低的保费，同时从其网络中保留高质量的医疗服务。

今天的卫生组织是根据1973年的《健康维护组织法》建立的。该法案由前总统尼克松（Richard Nixon）通过，明确了hmo的定义，即“为其成员提供基本和补充医疗服务的公共或私人实体”；该法律进一步要求保险计划向被保险人提供基本医疗保健，以换取“根据社区评级”设立的定期固定保费；

HMO用户规则

卫生保健组织的订户每月或每年支付保险费，以便在卫生保健组织的提供者网络中获得医疗服务，但他们仅限于从卫生保健组织网络内的医生那里获得护理和服务。然而，一些网络外服务，包括紧急护理和透析，可以涵盖在卫生组织。

那些被保险在健康管理组织下的人可能必须在该计划的网络区域生活或工作，才能有资格获得保险。如果用户在HMO网络区域外接受紧急护理，HMO可以支付费用。但是，接受非紧急网络外护理的HMO用户必须为此付费自掏腰包.

除了低保费外，通常还有低保费或无保费免赔额带着HMO。相反，该组织收取共同支付每次临床访问、测试或处方。HMO中的共同支付通常很低，通常每个服务5美元、10美元或20美元，从而将成本降至最低自付费用使家庭和雇主负担得起HMO计划。

初级保健医生的角色

被保险人必须根据医疗保健组织计划从当地医疗保健提供者网络中选择一名初级保健医生（PCP）。初级保健医生通常是个人所有健康相关问题的第一个接触点。这意味着被保险人在未首先收到PCP转介的情况下不能看专家。

然而，某些专业服务，如乳房X光筛查，不需要转诊。 PCP通常向被保险成员推荐的专家在HMO保险范围内，因此他们的服务在共同支付后在HMO计划下得到保障。如果初级保健医生离开网络，将通知订户，并要求订户从HMO计划中选择另一个PCP。

HMO与首选提供商组织（PPO）

A首选提供商组织（PPO）是一种医疗保健计划，其中卫生专业人员和设施以较低的费率向订阅的客户提供服务。PPO医疗保健提供者被称为首选提供者。

PPO参与者可自由使用其网络内任何提供商的服务。网络外护理是可用的，但被保险人的成本更高。与PPO相比，HMO计划要求参与者从指定的提供商处获得医疗保健服务。PPO计划通常有免赔额，而HMO通常没有。

这两个项目都提供专业服务。但是，指定的初级保健医生必须根据医疗保健组织计划向专家提供转诊。PPO计划是最古老的，由于其灵活性和相对较低的自付费用，一直是最受欢迎的管理医疗保健计划。然而，这一点正在发生变化，因为这些计划已经缩小了它们的供应商网络的规模，并采取了其他措施来控制成本。

HMO与服务点（POS）

A服务点（POS）该计划就像一个保健组织，因为它要求投保人选择一个网络初级保健医生，并从该医生转诊，如果他们希望该计划涵盖专家的服务。服务点计划也类似于PPO，因为它仍然提供网络外服务的覆盖范围，但投保人必须为这些服务支付比在网络提供商中使用的服务更高的费用。

然而，如果投保人从他们的初级保健医生那里得到转诊，POS计划将为网络外服务支付更多的费用，而不是他们没有获得转诊。POS计划的保费介于HMO提供的较低保费和PPO提供的较高保费之间。

POS计划要求投保人共同支付，但在网络中，每次预约的共同支付通常只有10至25美元。POS计划也没有免赔额对于网络服务，这是相对于PPOs的一个显著优势。

此外，POS计划提供全国覆盖，这有利于经常出差的患者。一个缺点是，POS计划的网外免赔额往往很高，因此使用网外服务的患者将自掏腰包支付全部护理费用，直到他们达到计划的免赔额。然而，从不使用POS计划的网外服务的患者可能更适合使用HMO，因为它的保费较低。

如果你不经常出差，你最好选择健康管理组织而不是服务点计划，因为这样成本更低。

hmo的优缺点

在你选择一个计划之前，权衡好健康管理组织的优缺点是很重要的，就像你对其他任何选择一样。下面我们列出了这个计划最常见的优点和缺点。

优势

第一，也是最明显的，参与HMO的优势是低成本。你将按月或按年支付固定保费，低于传统形式的健康保险。这些计划往往有低或没有扣除额和你的共同支付一般低于其他计划。您的自付费用也将降低您的处方。对于那些有HMO的人来说，计费也不那么复杂。

你很有可能要和保险公司打交道。这是因为你有一个初级保健医生，你必须从谁是负责管理你的治疗和护理选择。该专业人士还将代表您倡导服务。这包括为您推荐专业服务。

保健组织的护理质量通常更高。原因是鼓励病人每年体检，尽早寻求治疗。

缺点

如果你要为一个健康管理组织付费，你会被限制如何使用这个计划。你必须指定一名医生，负责你的医疗保健需求，包括你的初级保健和转诊。不过，这位医生一定是网络的一部分。这意味着，如果您在网络外看到某人，即使您所在地区没有签约医生，您也要承担由此产生的任何费用。

如果你想让你的卫生部支付任何就诊费用，你需要转介任何专家。因此，如果你需要去看风湿病或皮肤科医生，你的主治医生必须在你能看到它之前做一个转诊，以便计划支付你的访问。如果没有，你要承担全部费用。

对于某些医疗索赔，您必须满足一些非常特殊的条件，例如紧急情况。例如，对什么构成紧急情况通常有非常严格的定义。如果你的情况不好，那么HMO计划就不会支付。

赞成的意见

较低的自付成本，包括较低的保费、较低或无免赔额以及较低的共同支付。
您的初级保健医生将指导您的治疗，并代表您进行宣传。
更高的护理质量。

欺骗

医疗专业人员必须是计划网络的一部分。
没有家庭医生的推荐，你不能去看专家。
紧急情况必须满足一定的条件，计划才能奏效。

HMO常见问题

什么是医疗保险？

HMO或健康维护组织保险公司为受保人提供健康保险，以换取每月或每年的费用。当人们去看医生和其他医疗机构时，他们支付的保险费比那些有其他形式的医疗保险的人要低。

HMO的例子是什么？

几乎每一家主要的保险公司都会提供一份医疗保险计划。例如，Cigna和Humana提供了他们自己的HMO版本。安泰还为个人提供两种选择，包括安泰医疗保健组织和安泰医疗保健网络计划。

医疗保险和健康保险有什么区别？

HMO下的保险通常是相当严格的，对被保险人来说成本较低。另一方面，传统的健康保险收取更高的保费、更高的免赔额和更高的共同支付额。但医疗保险计划要灵活得多。有医疗保险的人不需要一个初级保健医生来概述治疗。健康保险也为网络外提供商支付部分费用。

HMO的好处是什么？

主要的好处是医疗费用和质量。购买HMO计划的人受益于比传统形式的健康保险更低的保费。这使得被保险人能够从与该组织签约的提供者那里获得更高质量的护理。HMO通常有低或无免赔额，只收取相对较低的共同支付费用。HMO参与者也不需要转诊来获得专业服务，如乳房X光检查。

为什么卫生组织名声不好？

HMO对这些计划有很多限制，这就是为什么这些计划名声这么差的原因。例如，HMO只允许被保险人在其自己的网络中看到个人，这意味着他们负责看望该组以外的任何医生或专家的全部费用。该计划还可能要求个人居住在某个地区，这意味着从卫生组织的网络中获得医疗服务的人必须自己付费。这些计划还要求个人选择一名主治医生，由主治医生决定病人需要何种治疗。