医疗保险和医疗补助欺诈定义 编辑

什么是医疗保险和医疗补助欺诈？

医疗保险和医疗补助欺诈指的是非法行为，旨在从政府资助的医疗保健项目中获得不公平的高额支出。

关键要点

• 医疗保险和医疗补助欺诈可能由医疗专业人员、医疗机构、患者和其他假装是其中一方的人实施。
• 欺诈的常见例子包括为未提供的服务付费、执行不必要的测试以及在您不符合条件时获得好处。
• 医疗补助欺诈控制单位（MFCUs）在49个州和哥伦比亚特区开展工作，对潜在欺诈行为进行调查和监督。

医疗保险与医疗补助

了解医疗保险和医疗补助欺诈

医疗保险和医疗补助欺诈可能由医疗专业人员、医疗机构、患者或项目参与者以及可能假装是其中一方的外部各方实施。

有许多类型的医疗保险和医疗补助 欺诈。常见的例子包括：

• 以虚拟计费和升级编码的形式对未提供的服务进行计费。
• 进行不必要的测试或给予不必要的推荐，这被称为乒乓球。
• 对通常按套餐收费的服务单独收费，称为分拆收费。
• 虐待或虐待病人。
• 通过欺诈或欺骗，或通过不正确报告资产、收入或其他财务信息，提供患者或参与者不符合资格的福利。
• 提出索赔人不合法有权得到的赔偿要求。
• 假扮有资格接受服务的人来窃取身份以接受服务。

对抗医疗保险和医疗补助欺诈的挑战

医疗保险和医疗补助欺诈是一个耗资数十亿美元的系统，已经是昂贵的维持。监督这些项目的部门有内部工作人员，负责监督欺诈行为。此外，还有外部审计员负责审查可疑的索赔模式。

这些提供与潜在欺诈相关的调查和监督的实体包括Medicaid欺诈控制单位（MFCU），其在50个州、哥伦比亚特区、波多黎各和美属维尔京群岛开展业务。 大多数MFCU作为该州总检察长办公室的一部分运作，必须独立于该州的医疗补助办公室。

为了帮助防止与身份盗窃有关的欺诈行为，医疗保险在2018年春季实施了一项新计划。从2018年4月开始，医疗保险参与者开始收到新的身份证，其中包括医疗保险号码，而不是参与者的社会保险号码。

对于监督这些关键项目的人员和部门来说，发现和防止欺诈是一个重要的优先事项。由于欺诈和其他非法手段而浪费的资金代表了可以用来支持真正需要援助的参与者的资源。

2020年关怀法案

2020年3月27日，特朗普总统签署了一项法律；2万亿美元冠状病毒紧急刺激计划 被称为关怀（冠状病毒援助、救济和经济安全）法案。它扩大了医疗保险的能力，以涵盖那些受COVID-19影响的人的治疗和服务。《关怀法》还：

• 增加医疗保险覆盖远程医疗服务的灵活性。
• 授权医师助理、护士执业医师和认证护士专家对家庭健康服务进行医疗保险认证。
• 增加与COVID-19相关的住院和耐用医疗设备的医疗保险费用。

对于医疗补助，《保健法》明确规定，非扩张州可以利用医疗补助计划为未参保的成年人提供与COVID-19相关的服务，如果该州选择扩张，这些人将有资格获得医疗补助。医疗保险覆盖范围有限的其他人群也有资格享受该州方案的覆盖。