Question

要想找到问题的症结所在并不容易。许多重大事故发生的部分原因就是人们对故障的判断出现了偏差。训练有素、高技能的工作人员在使用复杂设备时，突然出了问题，他们必须弄明白问题出在什么地方。大多数工业设备都很可靠，当仪表显示不正常时，工作人员会认为是仪表本身有毛病。通常这是正确的判断，但如果真的是设备问题，把故障归咎于仪表，就有可能酿成大祸。

由于判断失误而导致工业事故的例子比比皆是。人们往往在事故发生后才开始分析、了解事故原因，很难明白当时的工作人员怎么会犯下如此的错误。但对事故当事人来说，事情的发展过程却是极其自然的。

美国三英里岛核电站的工作人员按下了关闭阀门的那个按钮——阀门事先是开着的，使多余的水从炉心流出。可实际情况是,阀门有毛病，关不紧，但控制板上的指示灯却表明阀门已经处于关闭状态。这个指示灯所直接监控的其实并不是阀门，而是通向阀门的电流——也就是以电流情况来判断阀门的开关状态。工作人员知道这一点，事实上，他们当时也确实检查了阀门外管道内水的温度，发现水温很髙，这表明仍然有水从应该已经关闭了的阀门流出来。工作人员事先也知道这个阀门有泄漏问题，但平时的漏水量很小，因此认为不会影响到整个设备的运转。然而他们想错了。从阀门漏出的水量相当大，成为了导致核灾难的主要原因。我认为工作人员当时的判断是完全合理的，设计糟糕的显示灯和不能准确反映阀门工作状态的设备才是造成事故的真正原因。

类似的例子还有很多。我曾研究过多起飞行事故。其中有一起涉及从佛罗里达州的迈阿密飞往巴哈马首都拿骚的洛克希德L-1011客机。飞机在距离迈阿密180公里处的大西洋上空时，油压表显示三个发动机中有一个出现了低压状态。于是，飞行员关掉这一发动机，转向返回迈阿密。八分钟后，另外两个发动机的低油压指示灯也亮了，仪表显示三个发动机内的油已经全部用完。飞行员该怎么办？他们不相信这种情况是真的，毕竟三个发动机内的油同时耗尽的可能性是百万分之一。美国国家交通安全局也宣布说：“飞行员的分析是合乎逻辑的，在当时那种情况下，大多数飞行员都会作出同样的判断。”

到底怎么回事？第二和第三发动机的确因为没油而停止运转，没有一个发动机可以发挥作用。飞行员决定在海面紧急降落。因为太忙，没有及时通知机组人员让乘客作好准备，客舱内一片慌乱。在飞机快要降到水面的最后时刻，飞行员设法启动了第一发动机，飞机最后平安抵达迈阿密，但在跑道的尽头，第一发动机也彻底停止了运转。

为什么三个发动机都出现了故障？后来人们发现这三个发动机上的油塞都没有装O型环，致使机油全部漏光。0型环的安装由两位工作人员负责(一人负责机翼上的两个油塞，另一人负责飞机尾部的油塞)，他们出现同样的失误是由于那天更改了安装o型环的手续。这一事件颇具教育意义，因为其中出现了四大不同的问题：漏装了o型环，检修程序不完备，故障分析错误以及对乘客的处理方法不得当。幸亏没有人受伤，这下美国国家交通安全局的分析员可以写一篇具有吸引力的报道了。

和大多数人一样，我也出现过判断错误。我和家人从圣迭戈开车前往北部800公里外位于加州马默斯的一个滑雪场，行程约10〜12小时。途中，我们看到越来越多的拉斯韦加斯饭店和赌场的广告牌。“真奇怪，”我们不禁说道，“拉斯韦加斯的确在距城很远的地方做广告，甚至在圣迭戈也能看到他们的广告牌，但在通往马默斯的路上做广告，似乎有些过分了。”我们停车加油后，继续往前开，直到后来找地方吃晚饭时我们才发现，大约两小时前，也就是停车加油以前，我们拐错了一个弯，前方是拉斯韦加斯，而不是马默斯。我们只得掉转头，沿原路返回到拐弯处，浪费了4个小时的时间。现在想起这件事觉得很好笑，当时可不这样。

若能解释某件事，我们就很满意。但是我们的解释建立在与过去经验类比的基础上，而且过去的经验并不总能应用到目前的情况中。在三英里岛事件中，阀门曾经出现过漏水，工作人员就以为这是水温不正常的原因。从迈阿密飞往拿骚的途中，飞行员因为从未经历过发动机同时没油的情况，就认为是仪表盘出了问题。开车途中所看到的那些拉斯韦加斯的广告似乎也很容易解释。遇到奇怪或令人费解的事情时，我们一旦找到某种解释，不管是对是错，都会感到满足，尽管只是暂时的满足。